Tesis:
Context analysis in the development for future implementation of Exercise is Medicine® initiative as prevention and treatment resource for chronic diseases at Primary Healthcare settings
- Autor: CALONGE PASCUAL, Sergio
- Título: Context analysis in the development for future implementation of Exercise is Medicine® initiative as prevention and treatment resource for chronic diseases at Primary Healthcare settings
- Fecha: 2019
- Materia: Sin materia definida
- Escuela: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE – INEF
- Departamentos: SALUD Y RENDIMIENTO HUMANO
- Acceso electrónico: http://oa.upm.es/57433/
- Director/a 1º: GONZÁLEZ-GROSS, Marcela
- Director/a 2º: CASAJÚS MALLÉN, José Antonio
- Resumen: Esta tesis doctoral se fundamenta en la idea del American College of Sport Medicine (ACSM) a través de Exercise is Medicine®, iniciativa que pretende utilizar la actividad física como recurso preventivo y el ejercicio físico como tratamiento coadyuvante rehabilitador en los centros médicos de Atención Primaria. El tema de estudio que persigue esta tesis posee un interés científico y social, sobre la salud y calidad de vida de las personas, aportando al sistema de salud nuevos recursos que mejoren su eficiencia y disminuyan el impacto económico si la prescripción de actividad y ejercicio físico se integrase en nuestro sistema. En los últimos años, la inactividad física constituye la cuarta causa de muerte a nivel global y el aumento desmesurado de muchas de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia a nivel mundial. El sedentarismo sigue aumentando de forma constante, a pesar de conocer los riesgos que posee este estilo de vida sobre la salud. Una situación que hace necesario reconducir los parámetros modificables de ambos comportamientos, para erradicar esta situación pandémica que aumenta de forma global y progresiva a nivel mundial. Diferentes estrategias a nivel global se han intentado instaurar, desde la Primera Conferencia Internacional sobre promoción de salud, celebrada en 1986 en Ottawa, Canadá, a través principalmente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), concienciados por los alarmantes resultados de inactividad física y las consecuencias directas sobre la salud que se han obtenido desde los últimos años. En 2013, la OMS diseñó el Plan de acción Global para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020 con el objetivo de incrementar los niveles de actividad física de la población, siendo reforzado en la actualidad con la estrategia ‘Physical activity strategy for the WHO European Region 2016–2025", intentando incrementar los niveles de actividad física de la población, entre otros medios, a través de los centros de salud. El objetivo final para 2030 pretende reducir los niveles de inactividad física un 15% entre la población mundial a través del "Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world". El objetivo principal de esta tesis doctoral es ofrecer una serie de ideas claves en el análisis de una factible implementación de prescripción de ejercicio físico como medida preventiva y de tratamiento rehabilitador para las enfermedades crónicas no transmisibles, en los centros de Atención Primaria. A través de los siguientes objetivos secundarios: (1) Comprobar la formación académica universitaria que poseen los médicos, enfermeros y graduados en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte en relación a la promoción y prescripción de actividad y/o ejercicio físico para prevenir o tratar enfermedades crónicas en sus currículos universitarios en España. (2) Realizar una revisión crítica de la literatura científica sobre la adherencia en promoción y prescripción de ejercicio físico realizada a pacientes con enfermedad crónica, siguiendo las 5 dimensiones del modelo de adherencia de la OMS. (3) Analizar la adherencia a programas de ejercicio físico prescrito a pacientes de hemodiálisis (4) Analizar en profundidad la actitud, auto-percepción, potencialidades y limitaciones del conocimiento de los médicos y enfermeros de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid para implementar la promoción y prescripción de ejercicio físico en sus centros. (5) Comparar el patrón de actividad física y sedentarismo medido de forma objetiva (acelerómetro) y subjetivamente mediante el cuestionario PAVS-EIM o la versión corta del IPAQ, para contribuir al diseño de una herramienta útil en la anamnesis del paciente de Atención Primaria. Los principales resultados de esta tesis son los siguientes: a) El bajo promedio de créditos relacionados con promoción y prescripción de ejercicio físico en las guías docentes del currículo de los grados de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte (17.7±4.6%), Enfermería 5.82±3.99% y Medicina 3.6±1.7% de todas las universidades españolas. b) En la revisión crítica de la literatura científica llevada a cabo, los factores de adherencia en prescripción de ejercicio físico más abordados han sido todos los relacionados con la dimensión socio-económica (97 factores), seguidos de los que se integraban dentro de la dimensión de condición (59 factores) y dimensión del paciente (58 factores). La dimensión relacionada con el sistema y los profesionales de los centros de salud fue la menos abordada (20 factores) a la hora de considerar los factores que influyen a largo plazo, en el grado de adherencia hacia tratamientos terapéuticos no farmacológicos realizados mediante ejercicio físico. c) La adherencia a un programa de ejercicio (75% de cumplimiento de un total de 40 sesiones planificadas) para pacientes crónicos renales, se predice en un 33.20% con nuestro modelo de regresión logística cuando se consideran las siguientes variables independientes juntas. El incremento de la dimensión terapia (medidos a través de la dimensión de síntomas/problemas del test KDQOL ™ -36) aumenta la probabilidad de no adherirse un 7,8%. El incremento de una unidad de la dimensión relacionada con la condición del paciente (medido a través del nivel de depresión del cuestionario BECK) incrementa un 11,8% la probabilidad de no adherencia del paciente de hemodiálisis, el incremento de una unidad de la misma dimensión relacionada con el estado auto-percibido de bienestar emocional del paciente del test KDQOL ™ -36, aumenta un 4,6% el grado de adherencia y el aumento de una unidad de la dimensión relacionada con el paciente (medida a través del estado de ansiedad auto-percibido por el paciente) aumenta un 12.2% la probabilidad de adherencia del enfermo renal crónico. d) En dos sesiones grupales de discusión, se han constatado las principales barreras auto-percibidas por los médicos y enfermeros de Atención Primaria, para promocionar y prescribir ejercicio físico, diseñando a través de ellas, dos cuestionarios, uno para médicos: https://goo.gl/forms/zkygjoULFoBYRWwR2 y otro para enfermeros: https://goo.gl/forms/t3xsHage6k8E0rXv2, para comprobar su grado de auto-percepción para implementar la promoción y prescripción de ejercicio físico en sus centros de Atención Primaria. e) Se ha validado por dos grupos de expertos, los cuestionarios de médicos y enfermeros previamente diseñados, con valores del coeficiente V de Aiken de 0.84 (médicos) y 0.89 (enfermeros), respectivamente. f) Aproximadamente, el 100% de los profesionales de Atención Primaria evaluados, admite los beneficios preventivos y rehabilitadores del ejercicio físico para la salud, aunque del 24.3% al 37.0% considere éste solamente para algún rango de edad y/o sexo concreto. Además, solo el 14.7% de los médicos y un 75.7% de los enfermeros conocía las recomendaciones exactas de actividad física de la OMS. A pesar de la mencionada falta de conocimiento, más de un 80.15% (78.1% médicos y 82.8% de enfermeros) reconoció ser físicamente activo. De acuerdo al Modelo Transteórico del cambio de comportamiento humano, más del 79.5% del personal de Atención Primaria evaluado (81.5% médicos y 77.5% enfermeros) indicó estar en el máximo estadio, el cual indica mantener la promoción y prescripción de ejercicio físico a sus pacientes desde hace más de 6 meses. Sin embargo, el 70.85% de los profesionales manifiestan sentirse más seguros con la promoción de actividad física (71.5% médicos y 70.2% enfermeros) que prescribiendo ejercicio físico 39.8%, (44.2% médicos y 35.4% enfermeros, p= 0.02). De media, el 63.2% de los profesionales evaluados están a favor de la colaboración con los graduados en CAFYDE para promocionar (62.3%) y prescribir (64.2%) ejercicio físico. El 98.0% de los encuestados, respondió estar a favor de colaborar desde Atención Primaria, con otros recursos locales para mejorar la promoción y prescripción de ejercicio físico. Categorizado por las 7 áreas regionales de la Comunidad de Madrid, no existen discrepancias entre ambos profesionales para hacerlo con la Consejería de Deportes y Juventud (a favor) y con gimnasios deportivos privados (en contra). Sin embargo, hay diferencias significativas entre los dos grupos de profesionales en la colaboración con los servicios del Ayuntamiento (p<0.001), Centros Deportivos Municipales (p<0.001), Colegios (p<0.05) y centros de Wellness y Fisioterapia (p<0.001). Otro dato reseñable, fue ver como el 57.6% de los profesionales sanitarios evaluados indicaban que no habían realizado ningún curso previo de promoción de actividad física (63.0% médicos y 52.3% enfermeros, p= 0.006). Además, el 70.4% mostró falta previa de formación académica en prescripción de ejercicio físico (72.4% médicos y 68.4% enfermeros). Aunque el 94.95% de los encuestados (93.4% médicos y 96.5% enfermeros) están interesados en este tipo de cursos para su formación continua. Diferencias significativas se encontraron entre médicos y enfermeros a la hora de seleccionar las barreras auto-percibidas en promoción y prescripción de ejercicio físico en sus centros de atención Primaria, de entre ellas: falta de espacios (p<0.05) y de tiempo en consulta (p<0.05). Y total acuerdo en las restantes: falta de concienciación profesional y de los pacientes, falta de recursos materiales y económicos; así como falta de colaboración con otros recursos locales externos a los centros de salud. De las múltiples soluciones propuestas para solucionar las barreras, los profesionales mostraron discrepancias en la mejora de la herramienta de diagnóstico que utilizan en la anamnesis del paciente para evaluar su patrón de actividad física y sedentarismo (p<0.001); adecuar espacios en los centros (p<0.001); mejoras económicas y de material (p<0.001); liderar la promoción y prescripción de ejercicio físico por parte de un grupo de Atención primaria especializado (p=0.006); Utilizar la primera consulta de visita de enfermería (p<0.05); Colaborar con otros recursos externos (p=0.002). A demás, crear un equipo de trabajo multidisciplinar, fomentar cursos de formación continua en prescripción de ejercicio físico, Establecer una estrategia de difusión y conciencias desde Atención Primaria para profesionales y pacientes, una progresiva implementación y aumentar el tiempo de consulta del paciente-profesional sanitario fueron las soluciones con un consenso entre ambos profesionales sanitarios encuestados, con más de un 90.0% de acuerdo positivo. g) Los patrones de actividad física y sedentarismo medidos a través del cuestionario PAVS-EIM y la versión corta del cuestionario IPAQ frente a un registro medido objetivamente por acelerometría, mostró una gran inter e intra-variabilidad en sus registros de 7 días, dependiendo del lugar de colocación, frecuencia y tiempo de registro y puntos de corte de intensidad empleados por los participantes (p<0.05). Este novedoso enfoque de intervención global, podría contribuir a establecer políticas de beneficio social y de gran utilidad para el Sistema Sanitario de Atención Primaria. ----------ABSTRACT---------- The current Ph.D. thesis is based on the Exercise is Medicine® initiative of the American College of Sports Medicine (ACSM), regarding the use of physical activity (PA) as a preventive resource and exercise prescription as a non-pharmacological adjuvant resource in Primary Health-Care (PHC) settings. The results of this Ph.D. thesis have a social, scientific and health interest for the community and could be used by the Healthcare System as a cost-effectiveness resource. Physical inactivity and sedentary patterns currently represent one of the major threats to public health with pessimistic perspectives for the future. Approximately one-third of the population has insufficient PA behaviours. Many strategies have been developed regarding health promotion since the Ottawa Charter in 1986. Currently, the "WHO Global Action Plan for the Prevention and Control of Non-Communicable Diseases 2013–2020" and the "PA strategy for the World Health Organization (WHO) European Region 2016–2025", are trying to increase PA levels in the population, including PA on prescription at healthcare settings. The WHO target is to reduce physical inactivity levels by 15% in 2030 worldwide by the "Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world". The main objective of this Ph.D. thesis is: To analyze the feasibility of physical activity on prescription (PAP) implementation as a preventive and treatment resource for non-communicable chronic diseases in PHC settings. Secondary objectives are: (1) To analyze the inclusion of PA and exercise as a preventive and treatment resource for chronic diseases in the syllabus of Bachellors in Medicine, Sports Science and Nursing at Spanish universities. (2) To review studies which have reported adherence to exercise prescribed to chronic patients, according to the WHO multi-dimensional adherence model. (3) To analyze exercise training programmes adherence in dialysis patients. (4) To analyze in depth attitudes, self-perception, barriers, facilitators and knowledge of nurses and physicians towards the implementation of PAP at Madrid PHC settings. (5) To compare PA and sedentary patterns, measured objectively (by accelerometer) or subjectively (by the PAVS-EIM and the IPAQ short version questionnaires), for contributing to the design of a patient anamnesis tool at PHC centers. The main outcomes of this Ph.D. thesis are: a) ECTS regarding physical activity promotion and exercise prescription in the Bachelor syllabus at Spanish universities are for Sport Sciences 17.7±4.6%, Nursing 5.8±3.9% and Medicine 3.6±1.7%. b) In the reviewed literature, adherence to exercise prescriptions was mainly related to the social/economical dimension (97 factors), followed by condition-related dimension (59 factors) and patient-related factors (n=58). Dimension related to Healthcare team and System was less cited with only 20 factors. c) In chronic kidney patients, 75% of exercise training programme adherence (attendance to at least 75% of 40 total sessions scheduled) was 33.20% predicted with our logistic regression model when considering all the dimensions together. The increase in one unit of the Therapy-related dimension (measured by symptoms/problems, KDQOL™-36 test) increases 7.8% of non-adherence. The increase in one unit of the Condition-related dimension (measured by BECK depression test) increases the probability of non-adherence in 11.8%. The increase in one unit of the Patient-related dimension (measured by Emotional well-being, KDQOL™-36 test) increases 4.6% of adherence. Finally, an increase in one unit of the Patient-related dimension (measured by Self-perceived State-Anxiety, STAI test) increases the probability of adherence in 12.2%. d) Two choice modelling questionnaires had been designed for physicians (https://goo.gl/forms/zkygjoULFoBYRWwR2) and for nurses (https://goo.gl/forms/t3xsHage6k8E0rXv2) according to the self-perception barriers shown by a randomized sample of PHC nurses and physicians chosen in the focus groups sessions developed. e) The two choice modelling questionnaires were validated by a group of ten experts each, with Aiken’s V coefficient values of 0.84 and 0.89 for physicians and nurses questionnaire, respectively. f) Almost 100% of PHC professionals admitted health preventive benefits of PA and exercise, although, 24.3% to 37.0% of respondents, considered it only for some adult age range and sex. Only 14.7% of GPs knew current WHO PA guidelines, in contrast to 75.7% of nurses. In spite of the lack of PA guidelines knowledge of some PHC professionals, more than 80.15% (78.1% GPs and 82.8% nurses) recognized to be physically active. According to the Transtheorical model of change in human behavior, more than 79.5% PHC staff (81.5% GPs and 77.5% nurses) indicated to maintain the PAP routine with their patients since more than 6 months. PHC staff was more confident in the self-perception knowledge to promote PA 70.85%, (71.5% GPs and 70.2% nurses) than to prescribe exercise 39.8%, (44.2% GPs and 35.4% nurses, p= 0.02). A mean of 63.2% (62.3% in PA promotion and 64.2% in exercise prescription) of PHC professionals assessed, agree to the collaboration with Sports Scientists for PAP. The 98.0% of both PHC professionals showed total agreement to collaborate with other PAP community resources from the PHC System. Moreover, there were some discrepancies between PHC staff assessed in the community resources proposed. Categorized by PHC areas, they totally agree in Sport and Younger Government, Private Gyms collaboration. However, they are significant differences in the collaboration with Town Hall services (p<0.001), Local Sports centers (p<0.001), Schools (p<0.05), Physiotherapy and Wellness centers (p<0.001). 57.6% of PHC respondents had never done previous PA promotion courses (63.0% GPs and 52.3% nurses, p= 0.006). 70.4% of all PHC professionals showed no academic training background in exercise prescription (72.4% GPs and 68.4% nurses). The 94.95% of the respondents (93.4% GPs and 96.5% nurses) are interested in PAP training courses. Significant differences were found for GPs and nurses in the following barriers: lack of space (p<0.05); lack of time-management (p<0.05). And total agreement for the following barriers: lack of PHC professional awareness, lack of material and economic resources; lack of PAP awareness in patients, lack of use and collaboration with another public external PAP resources. For the multi-choice solutions proposed for GPs and nurses, discrepancies were observed in the improvement of PAVS tool for anamnesis (p<0.001); specific PHC spaces for PAP (p<0.001); materials and economic resources improvements (p<0.001); PAP leader at PHC (p=0.006); PAP use of the first-time visit at PHC (p<0.05); collaboration with another public external resources (p=0.002). In addition, PAP Networking team, PAP Training courses, PAP Diffusion strategies, Progressive PAP Implantation and to increase Consultation Time are the solutions with maximum consensus among both PHC professionals (with more than 90.0% of agreement). g) PA and sedentary patterns measured by the PAVS-EIM, the IPAQ short version questionnaires and the accelerometer data register, depending of the place position, frequency, epoch register and cut-off points values chosen in the raw processing data, showed high inter and intra-variability for the 7 days sedentary (p<0.05) and physical activity levels (PAL) registered. This holistic and novel approach can contribute to establish PA public health policies and new interventions in PHC settings.